Hipocondría: Ansiedad por la enfermedad

Hipocondría: una aproximación al problema
“…el paciente describe ataques ocasionales de dolor abdominal leve, sensación de plenitud, ruidos intestinales, y una masa abdominal firme (…) Durante los últimos meses ha ido aumentando progresivamente su preocupación por estas sensaciones, hasta el punto de estar convencido de que pueden traducir la presencia de un carcinoma de colon. Somete sus heces a valoraciones semanales para ver si hay sangre oculta y dedica 15-20 minutos cada 2-3 días a palparse cuidadosamente el abdomen (…) Cuenta su historia con un tono sincero, desanimado, y sólo se alegra (…) cuando puede proporcionar una explicación detallada del descubrimiento de una anomalía uretral genuina, pero clínicamente insignificante…” (Fuente: DSM-IV: Libro de Casos).

El cuidado de nuestro cuerpo y las preocupaciones razonables por la salud son conductas adecuadas, sirven para prevenir diferentes enfermedades. Y, desde luego, cuando se padece realmente una enfermedad, son aún más adecuadas, siempre y cuando, sean proporcionadas a la enfermedad padecida. Lo que ocurre en la hipocondría es una desorbitada preocupación por padecer enfermedades que, o no se tienen, o, teniéndolas, no justifican semejante preocupación. Las cavilaciones se basan en pequeñas sensaciones físicas vagas e imprecisas. Esta inmensa preocupación genera mucha angustia y suele llevar al descuido de diferentes actividades que la persona antes realizaba con normalidad -ej. abandono del trabajo, desatención a la vida de pareja por estar más centrado uno en sus propias sensaciones-.

Los componentes esenciales de la hipocondría se pueden dividir en tres formas de respuesta:

1. Cognitivos:
   – preocupación por el propio cuerpo y por padecer diferentes enfermedades.
   – rumiaciones sobre síntomas, salud y enfermedad y sus consecuencias
   – autobservación excesiva de las funciones del cuerpo y tendencia a verlas como señal de enfermedad.
   – más atención a las posibles consecuencias negativas, desoyendo los aspectos más saludables de uno mismo y de la vida.
   
2. Emocional-fisiológicos:
   – ansiedad
   – temores sin correspondencia con el peligro real
   – cambios en el estado de ánimo
   
3. Conductuales:
   – hablar a propios y extraños de las varias dolencias y síntomas.
   – búsqueda de información en diferentes fuentes (enciclopedias, otros enfermos, familiares…).
   – autoobservaciones repetidas y manipulación de diferentes partes del cuerpo para comprobaciones diversas.
   – aumento de las visitas a médicos y especialistas, y deterioro de las relaciones con éstos.
   – disminución de otras actividades sobre todo las de buena salud y aquellas que implican responsabilidad social o laboral.

La persona hipocondríaca está muy metida en el rol de enfermo, es decir, centra la mayor parte de su vida en la vivencia de estar enfermo. Aunque la hipocondría como trastorno se clasifica independiente de la ansiedad y la depresión, muchas veces aparece junto a ellas. Esta coexistencia se explica por varios motivos. El tono de ánimo negativo hace que nos centremos más en nosotros mismos, lleva a interpretar sensaciones neutras como señales de peligro potencial de enfermedad, y vuelve más catastrofistas nuestras expectativas de padecer una enfermedad y lo que significaría padecerla. Además también se ve aumentada nuestra atención a aspectos negativos de la vida, entre ellos las enfermedades, y a recordar enfermedades que se padecieron o padecieron otras personas en el pasado. Y no hay que olvidar que las propias emociones negativas pueden generar síntomas físicos (la ansiedad, por ejemplo, genera palpitaciones, sudores, temblores…) que pueden ser vistos como enfermedad física si se desconoce su origen, o, incluso pueden provocar problemas físicos reales (úlceras, psoriasis, cefaleas tensionales, hipertensión arterial, asma bronquial, etc…).

Entre los factores que facilitan el inicio de los cuadros de hipocondría, suelen citarse los siguientes:

1)Experiencias previas con efectos sensibilizadores(p.ej. conocimiento de errores médicos, familiares enfermos, padre hipocondríaco…) y factores de aprendizaje en relación al propio cuerpo (fundamentalmente costumbres sociales en la expresión emocional de la enfermedad y las reacciones a ella, capacidad amplificada para percibir las propias reacciones internas, y fallos en la forma de afrontar situaciones estresantes).

2) Formación de creencias erróneas sobre los síntomas, la salud y la enfermedad. Además de una atención selectiva a aspectos negativos y tendencia a confirmar estas creencias erróneas.

3) La presencia de un incidente crítico externo (muerte de un familiar, información sobre una enfermedad cuyos síntomas uno cree padecer) o interno (estado de ánimo negativo) suele activar estas creencias y comportamientos arriba señalados, desencadenándose así los componentes característicos de la hipocondría.

Una vez iniciada la hipocondría, hay otros factores que contribuyen a su mantenimiento, entre ellos:

– continúas visitas a los médicos y a especialistas, sin encontrarse causa física al problema, y sin explicación satisfactoria. Hay un grupo de pacientes hipocondríacos, sin embargo, que evitan sistemáticamente cualquier consulta o exploración médica por temor a que se les confirme la enfermedad temida.
– insistente búsqueda de información sobre enfermedades a partir de diferentes fuentes.
– rumiaciones sobre síntomas, salud y enfermedad y sus consecuencias.
– aparición de enfermedades reales que confirmen las creencias.
– la persona centra la mayor parte de su vida en la vivencia de estar enfermo.
– el abandono de interés y la falta de actividad llevan a atender más a las propias sensaciones.
– atención continuada a la persona y sus quejas por parte de sus conocidos.
En medicina esta enfermedad tiene un mala aceptación y entendimiento. La relación médico-paciente se va deteriorando. El paciente no está satisfecho con las explicaciones médicas que le dicen que no tiene ningún problema físico o que es un enfermo imaginario.

Desde el punto de vista psicológico, una vez comprobado que hay un buen estado de salud, el foco de tratamiento pasa a ser las preocupaciones por la salud y las emociones y conductas asociadas. Los medicamentos no son efectivos, salvo en la medida en que reducen la ansiedad o el desánimo.

El tratamiento psicológico que más claramente ha demostrado su eficacia es el llamado cognitivo-conductual . Se caracteriza por ser básicamente educativo, se enseña al paciente, y a sus familiares si es necesario, nuevas formas de afrontar el problema y se les anima a que dejen de afrontarlo como hasta ahora hacían. Además hay otros componentes específicos como son la relajación, la exposición a las propias sensaciones previniendo respuestas de evitación, reconsideración de los síntomas regulación del estado de ánimo y la ansiedad, análisis de errores en la atribución, programación de tareas y prohibiciones, etc… Los más importantes de estos tratamientos específicos, están más detallados en el apartado correspondiente.

Hipocondría: Criterios Diagnósticos según las Clasificaciones Internacionales
Para efectuar el diagnóstico de Hipocondría, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-IV o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.

En ambas clasificaciones la Hipocondría se incluye en el apartado de Trastornos Somatomorfos, es decir, trastornos caracterizados por la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad somática (física) para la que no hay pruebas inequívocas. Pero si hay clara evidencia de su relación con factores o conflictos psicológicos

Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de hipocondría. Fuente: American Psychiatric Association
 Preocupación y miedo a tener, o creer que se tiene, una grave enfermedad, a partir de la errónea interpretación de uno o más síntomas físicos. Las exploraciones médicas y las diferentes pruebas no hallan enfermedad física alguna, pero esto no tranquiliza a la persona. El problema persiste durante más de 6 meses, provocando malestar importante o deterioro en las relaciones sociales, laborales u en otras áreas importantes de la vida de la persona.

Los síntomas que se malinterpretan se refieren a sensaciones corporales (ej. un fuerte latido de corazón), a pequeñas anormalidades físicas (ej. una herida o tos) o a sensaciones físicas vagas (ej. venas dolorosas). Suelen experimentar más preocupación al leer o escuchar acerca de una enfermedad, al saber de alguien que este enfermo, o al centrarse en lo que ocurre en su propio cuerpo. La preocupación es un aspecto central en la forma en que la persona se percibe, habla de ella continuamente, y es su forma de enfrentarse al estrés.

Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de la hipocondría. Fuente: Organización Mundial de la Salud

Debe existir alguno de estos síntomas:
1) Durante al menos 6 meses hay convencimiento de tener no más de 2 enfermedades orgánicas graves (y al menos una conocida por su nombre)
2) Preocupación repetida por una supuesta deformidad o desfiguración (esto en el DSM-IV es el Trastorno Dismórfico Corporal)
Genera malestar persistente o invalidez social, y lleva a la persona a buscar tratamientos y pruebas médicas o de otro tipo (ej. curanderos). No se aceptan las explicaciones de que no hay problemas físicos, excepto durante los chequeos y, tras éstos, en períodos de no más de pocos días s semanas.

Diagnóstico Diferencial de la Hipocondría
El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de solicitarse a los servicios médicos pertinentes en cada caso.

En el caso la hipocondría el diagnóstico diferencial se hace respecto a:
– Enfermedad médica: explica completamente la hipocondría, y conlleva unas preocupaciones realistas en relación a la gravedad objetiva de la enfermedad.
– Síntomas somáticos en la niñez: Son normales en esta etapa y no se debe diagnosticar hipocondría a menos que haya preocupación prolongada por padecer una enfermedad grave.
– Preocupaciones por la salud en la vejez: son más realistas o bien se relacionan con un trastorno del estado de ánimo.
– Trastornos de ansiedad: en el trastorno por ansiedad generalizada puede haber preocupación por padecer una enfermedad grave, pero ésta es sólo una de las preocupaciones. Aunque en la hipocondría son posibles pensamientos obsesivos sobre la enfermedad y rituales asociados, en el trastorno obsesivo compulsivo las obsesiones y las compulsiones no se restringen a la enfermedad. Las preocupaciones hipocondríacas pueden desencadenar ataques de pánico, sólo se diagnosticará trastorno de pánico cuando estos ataques sean recurrentes e inesperados. En la fobia específica a las enfermedades la persona tiene miedo sobre todo a la posibilidad de llegar padecerá alguna enfermedad, en cambio en la hipocondría hay preocupación por padecerla ya. También se diferencia del trastorno de ansiedad por separación que se inicia en la infancia y en situaciones en que hay separación de personas importantes para el sujeto.
– Trastornos somatomorfos: en el trastorno dismórfico corporal la preocupación se centra en el aspecto físico (recordemos que esta distinción no la hace la CIE-10). En el resto de trastornos somatomorfos (trastorno de somatización, trastorno de conversión, trastorno por dolor y trastorno somatomorfo indiferenciado) también hay síntomas físicos pero no existe preocupación por padecer una enfermedad grave.
– Episodio depresivo mayor: puede haber preocupación excesiva por la salud física, pero se limita a los momentos en que la persona está deprimida.
– Trastornos psicóticos: en la hipocondría la creencia de padecer una enfermedad no llega a las proporciones de los delirios somáticos (p. ej. se puede aceptar que la enfermedad temida no exista, o que no se corresponda con la estructura del propio organismo).

Tratamiento de la hipocondría

El inicio de cualquier tratamiento requiere:
-Una valoración diagnóstica precisa
-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.
La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.
Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.
Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

Tratamientos específicos de la hipocondría
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de la hipocondría son los tratamientos psicológicos basados en procedimientos cognitivo-conductuales.
En los tratamientos psicológicos se explican al paciente los factores de origen y de mantenimiento de la hipocondría, se le insta a que deje de hacer continuas visitas a médicos y especialistas, a que procure no hablar repetidamente de sus dolencias y síntomas y, en general, a que deje de centrar su vida en la preocupación por padecer una grave enfermedad. A las personas cercanas se las invita a que no recompensen las quejas ofreciendo algún tipo de beneficio o ganancia. Todo esto que se desaconseja, está relacionado con la solución que hasta ahora se ha intentado, y que, seguramente, no ha dado resultado.

He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:
– Técnicas de Reestructuración Cognitiva: son un conjunto de técnicas que trabajan con los pensamientos, usando el diálogo y las pruebas para validar los pensamientos. Para la hipocondría se trabaja con los errores al atribuir los síntomas vagos, ambiguos y normales a enfermedad grave. También se anima a cambiar el foco de atención, que parece estar atascado en las enfermedades y sus perniciosas consecuencias, ampliándolo a sensaciones saludables del propio cuerpo. Y se busca instaurar nuevas creencias más realistas sobre la salud y la enfermedad.
– Técnicas de relajación: Recuérdese que la ansiedad puede provocar síntomas que se pueden atribuir a enfermedad grave o, incluso, generar enfermedades graves. Además el generar estas nuevas sensaciones agradables y gratificantes, ayuda a cambiar el foco de atención y orienta hacia un pensamiento menos negativista, reduciendo en algo las preocupaciones existentes.
– Inundación imaginaria ante la posibilidad de enfermedad grave o muerte: consiste en intentar visualizar los pensamientos y presentimientos negativos sobre enfermedad y muerte, como si realmente hubieran ocurrido. Aunque pueda padecer muy angustiante, sirve para afrontar directamente el miedo a la muerte, el envejecimiento y el posible rechazo de los demás, de manera que la vida presente se hace mucho más llevadera.
– Exposición intereoceptiva. Técnica de las conocidas con el nombre de paradágicas, donde se pide al paciente que, mediante diversos procedimientos, se genere y se exponga voluntariamente a los síntomas y sensaciones temidas. De esta manera el sujeto percibe que tiene un control sobre dicho síntomas. Se consigue que sensaciones que antes se consideraban como señal de peligro se vean como absolutamente normales. Por tanto, esta técnica, también contribuye a un cambio en el pensamiento y a reducir la angustia y la preocupación.
– Entrenamiento en Técnicas de Asertividad: Con la mejora de la asertividad y la autoestima se desarrollan formas más efectivas de conseguir los objetivos y deseos (laborales y, sobretodo, sociales), sin tener que usar la queja y los síntomas como forma de comunicación.
– Análisis y resolución de áreas conflictivas de la vida de la persona: se tratan específicamente, y con tratamientos también específicos según el área, aspectos de la vida de la persona que han quedado seriamente dañados como consecuencia de la enfermedad, o bien han incidido de alguna manera en su aparición o mantenimiento.
–Medicación: en la hipocondría los medicamentos no tienen mucha efectividad, salvo para regular la sintomatología ansiosa o depresiva que suele acompañarla. Normalmente se utilizan Ansiolíticos y/o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina.

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Fuente: Clínica de la Ansiedad. Psicólogos  y psiquiatras en Barcelona y Madrid.

Referencias para saber más
Avia, M.D. (1993). Hipocondría. Barcelona. Ediciones Martínez Roca S.A.
Bauris, M. (1990). Hipocondría. Barcelona. Gedisa Editorial.
First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (1999). DSM-IV: Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona. Ed. Masson.
First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Obsesiones (TOC): una presentación del problema.

“…No podía hacer algo sin un ritual. Estos rituales trascendían a todos los aspectos de mi vida. Para mí, era muy importante contar. En la noche, cuando ponía mi despertador, tenía que hacerlo en un número que no sumara un “mal” número. Si mi hermana tenía 33 años y yo 24, no podía dejar la televisión en el canal 33 o en el 24. Me echaba champú tres veces en lugar de una porque tres era un número de suerte y uno no lo era. Me demoraba mucho al leer porque contaba las líneas de cada párrafo. Si estaba escribiendo una tarea para mi examen en la escuela no podía tener cierto número de palabras en una línea si sumaban un mal número. Siempre estaba preocupada pensando que si no hacía cierta cosa mis padres iban a morir. O me afligía hacer algo que causara daño a mis padres lo cual era totalmente irracional. No podía usar nada que dijera Boston porque mis padres eran de ahí. No podía escribir la palabra “muerte” porque me preocupaba que algo malo sucediera…”
“…Vestirme por las mañanas era muy difícil porque yo tenía una rutina y si me desviaba de ella, tenía que volverme a vestir. Yo sabía que esos rituales no tenían sentido pero no parecía que pudiera sobrepasarlas hasta que me sometí a terapia…”

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno caracterizado por presentar pensamientos o rituales de ansiedad que usted siente que no puede controlar. Si usted padece de TOC, como se le conoce, puede estar plagado de pensamientos o imágenes persistentes indeseables o por la necesidad urgente de celebrar ciertos ritos.

Usted puede estar obsesionado con los gérmenes o la mugre y en ese caso se lava las manos una y otra vez. Puede estar lleno de dudas y sentir la necesidad de reconfirmar las cosas repetidamente. Puede estar preocupado por pensamientos de violencia y teme hacer daño a las personas que están cerca de usted. Puede pasar largos períodos de tiempo tocando las cosas o contando; puede estar preocupado por el orden y la simetría; puede tener pensamientos persistentes de llevar a cabo actos sexuales que le son repugnantes; o puede afligirle tener pensamientos que van contra su religión.

Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se celebran para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman impulsos o compulsiones. No es placentero celebrar estos ritos que se siente obligado a hacer; únicamente siente descanso temporal de la incomodidad causada por la obsesión.

Muchas personas saludables pueden aceptar tener algunos de estos síntomas de TOC, tales como revisar la estufa varias veces antes de salir de la casa. Pero se diagnostica el trastorno únicamente cuando dichas actividades consumen mucho tiempo, son muy angustiosas o interfieren con la vida diaria.

Muchos adultos con este problema de salud reconocen que lo que están haciendo no tiene sentido pero no pueden evitarlo. Sin embargo, muchas personas, especialmente niños con TOC, pueden no comprender que su comportamiento está fuera de lo normal.

El TOC afecta a hombres y a mujeres aproximadamente en igual número y aflige a más o menos 1 de cada 50 personas. Puede aparecer en la niñez, en la adolescencia o en la edad madura pero como promedio se detecta en los jóvenes o en los adultos jóvenes. Un tercio de los adultos con TOC experimentaron sus primeros síntomas en la niñez. El curso que sigue la enfermedad es variable; los síntomas pueden ir y venir, mitigarse por un tiempo o empeorar progresivamente. La evidencia de que se dispone sugiere que el TOC puede venir de familia.

Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se realizan para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman impulsos o compulsiones. No es placentero celebrar estos ritos que se siente obligado a hacer; únicamente siente descanso temporal de la incomodidad causada por la obsesión.

Además, algunas personas con TOC sufren de trastornos alimenticios. También pueden evitar las situaciones en las cuales tengan que enfrentarse a sus obsesiones. O pueden tratar, sin éxito, de usar alcohol o drogas para calmarse. Si el TOC se agrava seriamente puede interponerse entre una persona y su empleo o evitar que esa persona asuma responsabilidades normales en su casa, pero por lo general no llega a esos extremos.

La investigación ha dado como resultado medicamentos y tratamientos de comportamiento que pueden beneficiar a las personas con TOC. Una combinación de los dos tratamientos casi siempre ayuda a la mayoría de los pacientes. Algunos individuos responden mejor a una terapia y otros requieren una distinta. Dos medicamentos que han probado ser efectivos en el tratamiento del TOC son la clomipramina y la fluoxetina. Sin embargo, varios más parecen ser prometedores y podrán obtenerse en un futuro cercano.

La terapia de comportamiento, específicamente una llamada prevención de respuesta, también ha demostrado ser buena en el tratamiento del TOC. Consiste en exponer a la persona a lo que causa el problema y luego ayudar al o la paciente a hacer a un lado el ritual acostumbrado; por ejemplo, hacer que el o la paciente toque algo sucio y después no se lave las manos. Esta terapia frecuentemente tiene éxito en pacientes que completan un programa de terapia de comportamiento, aunque los resultados han sido menos favorables en algunas personas con TOC y con depresión.

(Esta información sobre trastornos Obsesivo-Compulsivos procede del National Institute of Mental Health)

Agorafobia: Origen y mantenimiento

Adquisición del miedo a las situaciones agorafóbicas
Existen varios factores que interactúan entre sí o suman sus influencias, aunque resulta difícil establecer qué es una causa, qué es una consecuencia o cuando existe una relación entre variables.
Uno de estos factores es la atribución errónea de sensaciones inducidos por otros factores a las situaciones ambientales en las que ocurren. Un ejemplo sería asociar el malestar emocional a las situaciones externas, en vez de asociarlas a los eventos interpersonales que realmente lo causan (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia…), o atribuir erróneamente un ataque de ansiedad/pánico a una situación ambiental cuando realmente vendría desencadenado por un período de estrés.
Otros factores estudiados son las características de personalidad, que pueden contribuir al surgimiento y/o mantenimiento de la agorafobia; experiencias traumáticas directas fuera de casa como ataques de pánico, desmayos, asfixia, náuseas o sudoración intensa; o también se ha estudiado la vulnerabilidad genética como factor de relevancia.

Eventos estresantes
La gran mayoría de personas con agorafobia informan haber pasado por un periodo de estrés o acontecimientos vitales importantes en la época en que comenzó la agorafobia: conflictos interpersonales con el marido o algún familiar, divorcio/separación, nacimiento/aborto, muerte o enfermedad de una persona significativa, reacción al consumo de drogas, enfermedades/operaciones importantes, estrés laboral o escolar, problemas económicos, entre otros.
El estrés puede dar lugar a fobias sólo en personas particularmente vulnerables. Esta vulnerabilidad sería el resultado de una interacción entre variables biológicas, ambientales y psicológicas.

Características personales y experiencias durante la infancia
Es posible encontrar una serie de características en las personas que sufren agorafobia que pueden contribuir a su desarrollo, algunas de ellas son la susceptibilidad a la ansiedad, poca asertividad, poca confianza en sí mismos, elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluación negativa, alta búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el estrés, tendencia a la evitación de los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado, neuroticismo elevado, alta sensibilidad al daño, introversión alta o la inhibición conductual ante lo desconocido.
Algunas experiencias durante la infancia podrían estar relacionadas con la agorafobia: una madre y/o un padre sobreprotector o falto de cariño puede interferir con el desarrollo de la independencia en el niño y del sentimiento de competencia. Es posible que la ansiedad por separación en la infancia vaya relacionado con el desarrollo de un trastorno de pánico en la vida adulta, y que el abuso sexual y el maltrato físico en edades tempranas de la vida sean factores de riesgo para desarrollar diversos trastornos psicopatológicos.

Activación fisiológica, sensaciones corporales
Además de los factores comentados anteriormente (situaciones temidas, eventos estresantes, ansiedad elevada e hiperventilación) existen otros factores que pueden producir o facilitar la aparición de sensaciones corporales, como: a) problemas médicos endocrinos, cardiovasculares, respiratorios o neurológicos; b) factores biológicos como los cambios hormonales, la predisposición a tener sensaciones corporales; c) pensamientos e imágenes negativos acerca de padecer un ataque de pánico, con la muerte o sufrir un desmayo; d) y otros factores como el uso excesivo de cafeína, nicotina, alcohol u otras drogas o fármacos, la excitación, la ira, la fatiga, la falta de sueño, el ejercicio, los cambios posturales rápidos, el calor, son algunos factores que pueden facilitar o provocar la activación fisiológicas y reacciones corporales; e) hiperventilción.
La hipervigilancia o atención centrada en los elementos amenazantes de las situaciones temidas y hacia determinadas sensaciones corporales asociadas a la ansiedad, puede facilitar la ocurrencia de episodios de ansiedad/pánico por percibir subjetivamente sensaciones de manera magnificada y aumentar la activación fisiológica.

Interpretación de las sensaciones como señal de peligro y ansiedad/pánico
Los sujetos pueden creer que las sensaciones corporales presagian o van a dar lugar consecuencias peligrosas o catastróficas (ataque cardíaco, desmayo, muerte, incapacidad, perdida de control…) o que son señales de que estas consecuencias ya están ocurriendo.
La percepción juega un papel muy importante en este tipo de trastornos. La percepción que se tiene sobre los cambios fisiológicos, sea ajustada a la realidad o no, suele caracterizarse por ser más precisa en los sujetos con ataques de pánico y agorafobia. Estos sujetos son capaces de detectar cambios fisiológicos muy sutiles normalmente sin ser conscientes de ello.
La sensación de peligro provocadas por la activación fisiológica produce un incremento adicional de dicha activación mediante la hiperventilación o de otros mecanismos creando así un círculo vicioso que puede desencadenar un episodio de ansiedad o un ataque de pánico.
Puede llegar a establecerse una asociación directa entre ciertas sensaciones corporales y la ansiedad/pánico (condicionamiento interoceptivo).

Escape y evitación de las situaciones temidas
La anticipación u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pánico, las pensamientos catastróficos y el deseo de evitar el bochorno social, hacen más probable que el sujeto escape de la situación. Existen dos maneras de escape: irse de la situación temida o permanecer en ella efectuando el escape desviando la atención hacia otros estímulos.
Los agorafóbicos utilizan una gran variedad de estrategias, aparte del escape y la distracción, para afrontar los ataques de pánico: medicarse, beber alcohol, aguantar, relajación, pensar que el ataque pasará pronto, tumbarse, respiración, imágenes placenteras, fumar…
La conducta de escape se ve reforzada por la reducción de ansiedad, por la sensación de seguridad o hasta por la atención y apoyo de otros.
La ansiedad anticipatoria aparece ante la posibilidad de entrar en una situación temida y/o de experimentar alguna consecuencia temida, la cual cosa facilita la hipervigilancia a determinadas sensaciones corporales, lo que, a la vez, puede permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activación fisiológica y producir miedo o ansiedad.
Hay personas que desarrollan un trastorno del pánico pero sin agorafobia, es decir, no presentan evitación agorafóbica y mantienen una actitud de afrontamiento frente a las dificultades. Estas personas tienen un mayor sentido de control personal, una mayor tolerancia de la ansiedad y obtienen menos beneficios de la conducta de evitación (apoyo social, reducción de la ansiedad…).
La conducta de evitación suele tener unas consecuencias negativas como: la reducción de contactos sociales, depresión, baja autoestima, interferencia con actividades de ocio, disfunción sexual o problemas laborables, maritales y familiares.

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Fuente: E. Massagué (2007). Clínica de la Ansiedad. Madrid y Barcelona. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad.

Referencias para saber más
-Bados, A. (1995a). Agorafobia: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós
-Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.
-Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca
-Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro.
-Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1) Los mecanismos de la ansiedad.B arcelona: Martínez Roca
-Roca, E; Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Ansiedad, educación y aprendizaje

Ansiedad, educación y aprendizaje

– ¿Por qué una persona tiene un trastorno de ansiedad? ¿Cuáles son sus causas? ¿Qué factores están implicados en la adquisición y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad?

La etiología de los trastornos de ansiedad es compleja y a menudo poco conocida. Como ocurre en otros trastornos, no existe una única causa o factor implicado en su génesis y mantenimiento. En los trastornos de ansiedad interactúan factores biológicos o constitucionales y factores ambientales. Entre los primeros se encuentran los factores genéticos, biológicos (alteraciones en la anatomía cerebral, en los neurotransmisores, etc.) o constitucionales, como el temperamento. El temperamento sería ‘el conjunto de pautas reactivas emocionales y autorreguladoras de origen en buena parte innato que se mantienen constantes a lo largo del desarrollo’ (Echeburúa, 1993). Dicho de otra forma, el temperamento sería la parte innata de la personalidad. Estos factores predisponen al individuo a padecer trastornos de ansiedad. Estos factores biológicos y constitucionales interactúan con otros ambientales dando lugar a un trastorno de ansiedad. Entre estos factores ambientales destacan los acontecimientos vitales o situaciones traumáticas, el estilo educativo de los padres, y, en general, los procesos de socialización del niño-adolescente-adulto en los diferentes ámbitos de su vida: familia, escuela, amigos, trabajo, etc.

El papel y el peso de cada uno de estos factores dependerá de cada persona y de cada trastorno de ansiedad. Así, por ejemplo, un joven puede desarrollar un miedo intenso a los perros (o fobia a los animales) tras la mordedura de uno de éstos (situación traumática). Su aversión a los perros puede ser mayor si ha visto en otras personas, por ejemplo en su familia, comportamientos de rechazo o miedo relacionados con los perros, o si este joven es bastante ansioso desde pequeño y lo manifiesta en diferentes ámbitos de su vida (tiene cierta predisposición a la ansiedad). En otros trastornos, por ejemplo en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), puede jugar un papel importante la herencia o carga genética del trastorno. Es frecuente que una persona que padezca TOC tenga antecedentes familiares de este trastorno o de otros trastornos emocionales. Sin embargo, en este caso la genética no se lleva todo el protagonismo. La gravedad de este problema también depende del grado en que la familia o las personas cercanas al que lo padece participan en sus rituales y le ayudan de algún modo a mantenerlos. En la fobia a los animales los factores ambientales pueden jugar un papel principal; en el TOC es probable que el inicio del problema se asocie a factores genéticos y biológicos y que su mantenimiento se explique por factores ambientales.

En este trabajo nos centraremos en los factores ambientales que pueden estar implicados en el inicio y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Las situaciones traumáticas o acontecimientos vitales (accidentes, lesiones, incendios, inundaciones, separaciones, muertes, etc.) pueden precipitar la aparición de un trastorno de ansiedad. Por ejemplo, muchas fobias específicas se suelen iniciar tras la vivencia de un suceso traumático relacionado con el objeto fóbico: miedo a los ascensores tras quedarse encerrado en uno de ellos, miedo a ir en coche o a conducir tras sufrir un accidente al volante, etc.

En otros casos, puede jugar un papel importante la forma en que los padres educan a sus hijos. Por ejemplo, la sobreprotección de las madres puede ser clave en el trastorno de ansiedad de separación. En esta situación, las madres limitan el grado de autonomía y de socialización del niño porque les preocupa de forma excesiva que éste tenga un accidente o sufra algún daño. Así, por ejemplo, prefieren que los amigos de su hijo jueguen en casa antes que el niño vaya a la de sus colegas, no quieren que los niños jueguen en la calle, no fomentan la relación con otros niños impidiendo que vayan de colonias, o se muestran muy restrictivos en los horarios de llegada a casa.

Por otro lado, la forma en que las personas importantes para el niño (familiares, amigos, profesores) se comportan y las experiencias que éste tiene a lo largo de la vida también 

pueden influir en los trastornos de ansiedad. Un niño tímido con unos padres tímidos y muy poco contacto social (poca o nula relación con vecinos, familiares y amigos, trabajos rutinarios e individuales, etc.) es probable que aprenda que ésta es la forma adecuada de comportarse. Si este niño a lo largo de su vida no tiene experiencias que le enseñen que hay otros modos de relación o no se encuentra en situaciones que le ‘obligan’ a adquirir nuevas habilidades, difícilmente superará su timidez.

–¿Por qué una situación traumática, el estilo educativo de los padres, o la familia, la escuela y los amigos pueden influir en los trastornos de ansiedad? Es decir, ¿cuáles son los mecanismos o modelos etiológicos que explican esta relación? 

Se considera que estos factores ambientales influyen en la adquisición y mantenimiento de los trastornos de ansiedad a través del aprendizaje. Los principales modelos etiológicos o mecanismos de aprendizaje implicados son el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante o instrumental y el aprendizaje vicario u observacional.

Condicionamiento Clásico

Es un tipo de aprendizaje asociativo en el que un estímulo aparentemente neutro acaba suscitando la misma respuesta o similar que otro estímulo cuando aparecen asociados. Imaginemos que un perro muerde a un joven. La reacción de éste será probablemente de dolor y de miedo. Se dice que esta respuesta (dolor y miedo ante la mordedura de un perro) está incondicionada o es automática. Si este joven días más tarde se encuentra con otro perro es posible que sienta malestar y que muestre hacia él recelo y temor. Se dice que este estímulo aparentemente neutro (el nuevo perro) ha desencadenado una respuesta condicionada (temor). Este joven ha aprendido a reaccionar de esta forma cuando se encuentra ante estímulos asociados a la situación de la mordedura.

Una parte importante de las fobias específicas se pueden explicar por el condicionamiento clásico. Sin embargo, en muchos casos no existe un acontecimiento traumático que preceda la aparición de la fobia. Muchas personas, siguiendo el ejemplo del miedo a los perros, tienen fobia hacia este tipo de animales y en cambio nunca han sido mordidos o atacados por uno de ellos. No es infrecuente el miedo a volar. Las personas que tienen este miedo evitan coger un avión porque les preocupa tener un accidente y morir en él o la posibilidad de perder el control, padecer un ataque al corazón o sentir mucho malestar físico durante el vuelo. En algunos casos la experiencia de un vuelo lleno de turbulencias, o de algún otro suceso relacionado con el avión puede desencadenar este miedo. En otros no aparece ningún acontecimiento asociado que explique este temor a volar. Algunos autores señalan que hay otros factores, a parte de los sucesos traumáticos, que pueden explicar la adquisición de las fobias. Por ejemplo, en muchos casos las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso (muerte de un ser querido, divorcio, una enfermedad, etc.) que no está relacionado con el tipo de fobia que experimenta la persona. Otros autores sugieren que las personas con un nivel general de activación elevado son más propensas a desarrollar fobias que las que poseen niveles más bajos. Es decir, las personas con cierta predisposición general a la ansiedad pueden tener más problemas de este tipo que las que no tienen esta ansiedad ‘de base’. Asimismo, el modo en que interpretamos las situaciones puede ser un factor mediador importante en el desarrollo de las fobias.

Los principios del condicionamiento clásico se han aplicado en el tratamiento psicológico de algunos trastornos de ansiedad. El objetivo principal de estas técnicas es romper la asociación existente entre el estímulo condicionado (por ejemplo todos los perros del mundo) y su respuesta condicionada (temor), sin presentar el estímulo incondicionado (el perro que muerde). Veamos con mayor detalle esta estrategia: si una persona tiene miedo a los perros porque uno de ellos le mordió, el tratamiento psicológico de elección será exponer a esta persona al contacto con los perros, para que compruebe que no hay peligro y su respuesta de temor y evitación desaparezca. Este proceso se puede llevar a cabo de varias maneras: se puede pedir al cliente que permanezca en una habitación con un perro durante un período de tiempo largo hasta que note que su ansiedad ha disminuido. Esta técnica recibe el nombre de inundación. En muchos casos este proceso se realiza pidiendo al cliente en primer lugar que imagine esta situación (inundación imaginada). En una segunda fase se expone in vivo al cliente al objeto fóbico (inundación in vivo). En algunas situaciones es poco recomendable o simplemente no es posible exponer in vivo a la persona a los estímulos que le elicitan miedo. Es el caso de los miedos a algunos animales (serpientes) o algunas situaciones naturales (tormentas, truenos…). En estos casos la exposición en imaginación es el tratamiento de elección.

La desensibilización sistemática es un técnica muy utilizada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En estos casos se persigue que los estímulos que provocan las reacciones de miedo queden condicionados a respuestas incompatibles con el mismo, como la respuesta de relajación. Esta técnica tiene dos componentes: aprender a relajarse y exponerse de forma gradual a diferentes situaciones relacionadas con la situación fóbica. El cliente aprende primero a relajarse. A continuación debe establecer una jerarquía de diferentes situaciones temidas y ordenarla en función del grado de ansiedad que le genera cada una de ellas. El cliente comenzará por enfrentarse a la situación que le provoca menos ansiedad. En ella practicará la técnica de relajación. Una vez disminuida la ansiedad que experimenta en esa situación podrá enfrentarse a la siguiente, y así de forma sucesiva hasta completar la lista. En el miedo a volar, por ejemplo, el cliente realiza una lista de las situaciones relacionadas que le producen ansiedad. Una posible lista sería: preparar las maletas, ir en coche hasta el aeropuerto, facturar el equipaje, despedirse de sus familiares, embarcar, el avión se dispone a despegar, etc. El cliente debería exponerse a cada una de estas situaciones en imaginación o in vivo aplicando las técnicas de relajación que ha aprendido.

Condicionamiento operante o instrumental

Mediante este tipo de aprendizaje asociativo se puede explicar cómo se adquiere y, sobre todo, se mantiene la conducta. Sus principios básicos son los siguientes: si la realización de una conducta va seguida de una consecuencia positiva (una recompensa o refuerzo positivo) o bien de la desaparición o evitación de una consecuencia negativa (refuerzo negativo) aumentará la probabilidad de que esa persona repita la conducta. Si, en cambio, tras la realización de esa conducta la consecuencia es negativa (un castigo) es probable que esa conducta no se realice de nuevo. Finalmente, si la ejecución de una respuesta no tiene consecuencia dicha conducta dejará de realizarse (extinción).

Veamos varios ejemplos. Si un niño recoge la mesa y la madre lo elogia y felicita por ello es probable que el niño realice esta tarea de nuevo. Del mismo modo, si un niño llora porque quiere un juguete y los padres se lo compran, esta conducta (llanto) queda reforzada de forma positiva porque tiene una recompensa (un juguete). Por este motivo, el niño llorará en un futuro cada vez que quiera conseguir algo. Si, en cambio, cada vez que el niño pega a su hermano pequeño los padres lo castigan sin ver la TV o sin tocar el ordenador, el niño dejará de hacerlo, dado que ha aprendido que esa conducta (pegar al hermano) va seguida de consecuencias negativas (no ver la TV o no tocar el ordenador). Si, finalmente, los padres no prestan atención al niño cuando se porta mal, el niño dejará de portarse así (extinción), porque verá que su comportamiento no va seguido de ninguna consecuencia (que los padres le presten atención).

Los principios del condicionamiento operante están implicados en la adquisición y el mantenimiento de algunos trastornos de ansiedad. La fobia a los perros, por ejemplo, se mantiene a lo largo del tiempo porque la persona no se enfrenta a ellos, los evita. La evitación del estímulo fóbico (perro) es un refuerzo negativo, dado que si no ve o no está cerca del animal no experimentará ansiedad o temor (consecuencia negativa). La evitación de las situaciones que provocan ansiedad constituye un potente refuerzo negativo que mantiene el trastorno. Imaginemos una persona que padece agorafobia. Esta persona tiene miedo a perder el control si sale fuera de casa y se encuentra en lugares con mucha gente o donde escapar puede ser difícil (o embarazoso). Por este motivo evita ir al cine, a unos grandes almacenes, a conciertos, a supermercados, a ir en metro, etc. La negativa a estar en esas situaciones reduce la posibilidad de que la persona experimente ansiedad. Para esta persona su conducta de evitación es algo positivo (no siente ansiedad), por eso la realiza. En el TOC, realizar la compulsión (por ejemplo, lavarse las manos) reduce o elimina la posibilidad de que la persona adquiera una enfermedad (obsesión). La ejecución de la conducta compulsiva reduce la ansiedad asociada al temor de una posible enfermedad o contagio. Desde este punto de vista, la obsesión se mantiene porque la compulsión actúa como un reforzador negativo. En ambos casos, sin embargo, la persona no comprueba la validez o no de sus temores (¿perderá el control si sale de casa?, ¿se contagiará de una enfermedad si no se lava las manos?) porque no se enfrenta a las situaciones que le producen ansiedad. 

La reacción de ansiedad puede ser directamente reforzada por otras personas. Tras una respuesta de miedo la madre puede coger al niño en brazos, acariciarlo o, simplemente, prestarle más atención. Este exceso de atención es una forma de recompensa para el niño y puede mantener la aparición de la respuesta de ansiedad. Otro ejemplo: muchas personas con ansiedad generalizada necesitan constantemente que alguien cercano les refuerce, tranquilice y confirme que su actuación es la adecuada, que aquello que temen no va a suceder, etc. Esta excesiva atención a sus dudas y preocupaciones (refuerzo positivo) las ‘alimenta’ y las mantiene inalterables.

Estos principios de aprendizaje se han aplicado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Un importante componente en muchos de estos trastornos es la evitación del objeto o situación que provoca la ansiedad, manteniendo así el problema. Por ejemplo, en la fobia a los animales se evita entrar en contacto con ellos, en el miedo a volar no se coge un avión, en la agorafobia se evita acudir a ciertos lugares, en el TOC se evita tocar determinados objetos y, si esto no es posible, se realiza la compulsión de lavado, etc. Por este motivo, el tratamiento de estos trastornos tiene por objetivo romper con este reforzamiento negativo del miedo. Para ello, el cliente debe exponerse a estas situaciones que le producen ansiedad en vez de evitarlas. Esto se puede realizar de forma gradual, mediante aproximaciones sucesivas, o de forma brusca. Se puede considerar que la exposición integra elementos del condicionamiento clásico (habituarse a la ansiedad ante el estímulo fóbico) y del operante (eliminar las conductas de evitación). En el caso del TOC, la técnica psicológica de elección se denomina exposición con prevención de respuesta. En ella el cliente se debe exponer al estímulo fóbico (por ejemplo, tocar un billete con las manos) pero no puede realizar la compulsión (en este caso, lavarse las manos).

Cualquier tratamiento de un trastorno de ansiedad implica reforzar de forma positiva (elogios, pequeños premios o fichas en el caso de los niños, etc.) las conductas de aproximación a la situación u objeto que genera ansiedad. La práctica reforzada es una técnica psicológica para el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Al niño se le dan instrucciones precisas acerca de lo que debe hacer. El niño ensaya de forma gradual y repetida la conducta de aproximación al objeto fóbico.

Cada pequeño avance es reforzado por el terapeuta, los padres y/o los profesores. Esta técnica se ha aplicado en el tratamiento de la fobia escolar y de la fobia social. En la fobia escolar, por ejemplo, el niño acude a la escuela y permanece en el aula durante períodos progresivamente más prolongados. Al niño se le refuerza constantemente por ello. A este refuerzo positivo, se le suma la nula atención que los padres y maestros deben prestar a las quejas del niño (extinción).

Aprendizaje vicario u observacional

Se trata de un aprendizaje complejo que implica adquirir nuevos comportamientos o modificar otros a partir de la observación de la conducta de los demás. Como se comentaba anteriormente, no todas las personas que experimentan una fobia han sufrido un acontecimiento o suceso traumático previo. En muchos otros casos, estas personas han podido observar las experiencias traumáticas que han vivido otros (por ejemplo, observar cómo al vecino le muerde un perro, ser testigo televisivo de un accidente de avión) o simplemente actuar del mismo modo que sus familiares u otras personas cercanas (evitar entrar en contacto con un perro porque sus padres se apartan cada vez que ven uno). Se considera que en estos casos la experiencia es indirecta y producto del proceso de socialización al que todos estamos sometidos desde que nacemos. Sin duda, las personas que nos rodean actúan como modelos o ejemplos de conducta a seguir. Retomando un ejemplo del principio de este texto, una persona podría tener muchas dificultades para relacionarse con los demás porque no ha adquirido las habilidades sociales necesarias para ello. Esto puede ser debido, al menos en parte, a la ausencia de modelos a imitar, o a que estos modelos no tenían unas habilidades adecuadas. Si un niño tímido tiene unos padres tímidos y con pocas habilidades sociales, difícilmente este niño las aprenderá (al no ser que tenga otros modelos de socialización: hermanos, familiares, profesores, amigos).

Este tipo de aprendizaje facilita la adquisición de nuevas conductas y la reactivación de otras que se realizaban con menor frecuencia. Por otro lado, permite la modificación de conductas inadecuadas. La técnica psicológica que se basa en este tipo de aprendizaje se denomina modelado. Esta técnica se aplica en el tratamiento de diferentes fobias (por ejemplo, fobia a los animales, fobia a las inyecciones-sangre, miedo al dentista), en la fobia social (y en general en el entrenamiento de habilidades sociales), etc. Existen diferentes procedimientos de modelado. En el modelado simbólico, el niño o adulto ansioso puede observar películas o fotos en las que otras personas interactúan con los estímulos temidos (por ejemplo, un video en el que un niño toca un perro, lo acaricia y juega con él). En el modelado encubierto el cliente se imagina primero una situación ansiógena para después representar mentalmente cómo un modelo importante para él (un héroe, un ídolo…) resuelve dicha situación llevando a cabo las conductas temidas. En el modelado en vivo, el cliente observa cómo actúa un modelo (frecuentemente el terapeuta o un colaborador) con el objeto o situación temida. Finalmente, en el modelado participante el propio cliente se enfrenta, ayudado por el modelo (terapeuta) y recibiendo constantemente refuerzo social, a la situación temida. El modelado participante es la variante técnica más interesante y utilizada, junto con el modelado simbólico, en la práctica clínica.

El entrenamiento en habilidades sociales se basa en estas técnicas. Normalmente, en una primera fase el terapeuta o un colaborador hace de modelo y en una situación ficticia realiza la conducta a aprender o a modificar (modelado). En una segunda fase, es el cliente el que debe imitar al modelo (ensayos de conducta o role-playing). En el entrenamiento en habilidades sociales se comienza por aquellas habilidades más básicas o más sencillas y se avanza de forma gradual hasta la adquisición de habilidades más complejas.

Una última consideración…

A pesar de que en el texto se han descrito de forma separada diferentes técnicas psicológicas con una finalidad meramente didáctica, es preciso hacer notar que en la práctica clínica se utilizan todas de forma combinada. Durante la desensibilización sistemática, por ejemplo, el cliente es reforzado positivamente por sus avances. Del mismo modo, en el entrenamiento en habilidades sociales se combina el modelado y el ensayo de conducta durante la sesión 

clínica con la práctica en situaciones reales (exposición).

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Fuente: Noemí Guillamón. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Barcelona.

Para saber más:

Bayés, R. y Pinillos, J.L. (Eds.). (1989). Aprendizaje y condicionamiento. Tratado de psicología general. Vol.2. Madrid: Ed. Alhambra.

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.